陳伯今年八十一歲，居於沙田博康邨，是一位退休的巴士司機。三年前喪妻後，陳伯一直獨自生活，兩名子女均已成家立室，平日工作繁忙，只能在周末前來探望。隨著年歲漸長，陳伯先後確診高血壓及初期糖尿病，記憶力亦日漸衰退，曾多次忘記服藥甚至走失。子女雖孝順，卻深感分身乏術，對父親的居家安全日益擔憂。經社工轉介，陳伯及其家人開始認識並申請長者照顧計劃，在專業團隊的協助下，陳伯的生活終於迎來了轉機。

陳伯原是一名盡責的巴士司機，在路面上行駛了超過三十年，退休後靠積蓄及長者生活津貼維持生計，每月收入約八千餘港元。三年前陳婆婆離世後，陳伯由二人世界突然轉變為獨居生活，生活節奏出現顯著變化。陳伯的子女分別為五十四歲的大女兒陳小姐及四十九歲的次子黃先生，二人均有穩定工作，難以全天候照顧父親。

個案轉介至本機構時，陳伯的狀況已引起社區社工的關注。陳伯曾於深夜離家後迷路，需要警察協助送返住所；又曾連續數日忘記服用降血壓藥物，導致血壓飆升至危險水平而被送往急症室。此外，陳伯的家居環境亦存在安全隱患，包括浴室缺乏防滑設施、煮食後忘記關掉石油氣等。陳小姐在接受評估時表示：「爸爸脾氣固執，不願意麻煩我們，但我們真的很害怕他發生意外。」由此可見，陳伯的照顧需求已超越一般長者范畴，需要系統性的社區支援介入。

陳伯本身沒有嚴重的肢體殘障，但認知功能障礙與慢性疾病的共病情況，令其日常生活自理能力大打折扣。根據香港政府統計處的數據，二零二三年本港六十五歲及以上人口已超過一百五十萬，當中獨居長者數目超過十五萬，陳伯的故事正是這些家庭的真實縮影。

服務開始的首兩週，本機構的跨專業團隊展開密集式評估工作。資深護士上門為陳伯量度血壓及血糖，記錄其健康狀況的基線數據；社工則透過會面及家訪，深入了解陳伯的日常生活模式、情緒狀態及家庭互動情況。評估結果顯示，陳伯的MMSE認知測驗分數為二十一分，屬於輕度認知障礙的範圍，需要及早介入以減緩退化速度。

團隊根據評估數據召開個案會議，邀請陳伯及其子女共同參與，詳細解釋長者照顧計劃的內容及期望目標。陳伯起初對接受外人照顧有所抗拒，擔心「被監視」及「失去自由」，經過社工耐心解說及女兒從旁勸導後，陳伯終於同意先試行一個月再作決定。此階段的關鍵，在於建立服務使用者對機構的信任，這是後續所有介入工作能否順利進行的基礎。

在取得陳伯同意後，服務正式展開。我們首先安排護理員每日於上午八時至十時上門協助陳伯起床、整理藥物及準備早餐。護理員使用分格藥盒及鬧鐘提醒系統，確保陳伯按時服藥，並記錄每次服藥情況以便護士定期跟進。同時，本機構協助陳伯申請家居改善資助，在浴室安裝了不銹鋼扶手及防滑地墊，在廚房加設了自動熄火裝置，大幅降低了家居意外的風險。

在此階段，日間護理中心的接送服務亦已安排就緒。陳伯每週一至週五由中心的無障礙專車接送，往返住所與中心之間。中心根據陳伯的興趣及能力，安排了手工藝班、太極班及認知訓練小組等活動。起初陳伯顯得有些拘謹，不善與人交談，但在中心職員的鼓勵下，他開始參與簡單的認知遊戲，並逐漸與其他長者建立友誼。

服務進入第三個月後，團隊發現陳伯的狀況有明顯改善，但同時浮現新的需求。護士在覆診時留意到陳伯的血糖控制仍未理想，遂與醫生商議後調整了藥物劑量及飲食建議。護理員在每日到訪時加入簡單的血糖監測環節，並根據營養師的建議為陳伯準備低糖、低鹽的午餐。

此外，陳伯在日間中心的適應情況亦出現起伏。有一段時間他不願意參加團體活動，寧願独自坐在一旁。社工了解到情況後，主動與陳伯傾談，發現他對已故妻子仍有濃厚的思念之情。社工遂安排他參與中心新開辦的「生命回顧小組」，透過引導長者回顧人生中有意義的片段，協助他正面地面對哀傷。陳伯在小組中分享了與妻子的相識經過及婚姻生活點滴，得到其他組員的共鳴與支持，令他的孤獨感顯著減輕。

服務進行至第六個月時，陳伯的生活已進入穩定軌道。護理員的上門時間調整為每日一小時，主要負責藥物管理及情緒關懷；日間中心的參與則增至每週六天，陳伯已成為中心的活跃成員，更獲中心邀請擔任手工班的助教，協助指導其他長者完成簡單的手工製品，令他重拾自信與成就感。

本機構亦積極協助陳伯融入社區。我們鼓勵他參加博康邨的「長者義工服務計劃」，每週到邨內的圖書館協助整理書籍。陳伯表示這份「工作」令他感到自己仍有用處：「以前覺得自己老咗冇用，而家我可以幫手做嘢，感覺好好多。」在家庭層面，陳小姐與黃先生定期出席本機構舉辦的照顧者工作坊，学习了更多關於認知障礙症的護理知識，家屬間的溝通亦變得更加順暢。

【評估及制定個人照顧計劃】
服務開始的首兩週，本機構的跨專業團隊展開密集式評估工作。資深護士上門為陳伯量度血壓及血糖，記錄其健康狀況的基線數據；社工則透過會面及家訪，深入了解陳伯的日常生活模式、情緒狀態及家庭互動情況。評估結果顯示，陳伯的MMSE認知測驗分數為二十一分，屬於輕度認知障礙的範圍，需要及早介入以減緩退化速度。

團隊根據評估數據召開個案會議，邀請陳伯及其子女共同參與，詳細解釋長者照顧計劃的內容及期望目標。陳伯起初對接受外人照顧有所抗拒，擔心「被監視」及「失去自由」，經過社工耐心解說及女兒從旁勸導後，陳伯終於同意先試行一個月再作決定。此階段的關鍵，在於建立服務使用者對機構的信任，這是後續所有介入工作能否順利進行的基礎。

【服務啟動及家居環境改善】
在取得陳伯同意後，服務正式展開。我們首先安排護理員每日於上午八時至十時上門協助陳伯起床、整理藥物及準備早餐。護理員使用分格藥盒及鬧鐘提醒系統，確保陳伯按時服藥，並記錄每次服藥情況以便護士定期跟進。同時，本機構協助陳伯申請家居改善資助，在浴室安裝了不銹鋼扶手及防滑地墊，在廚房加設了自動熄火裝置，大幅降低了家居意外的風險。

在此階段，日間護理中心的接送服務亦已安排就緒。陳伯每週一至週五由中心的無障礙專車接送，往返住所與中心之間。中心根據陳伯的興趣及能力，安排了手工藝班、太極班及認知訓練小組等活動。起初陳伯顯得有些拘謹，不善與人交談，但在中心職員的鼓勵下，他開始參與簡單的認知遊戲，並逐漸與其他長者建立友誼。

【持續跟進及調整服務內容】
服務進入第三個月後，團隊發現陳伯的狀況有明顯改善，但同時浮現新的需求。護士在覆診時留意到陳伯的血糖控制仍未理想，遂與醫生商議後調整了藥物劑量及飲食建議。護理員在每日到訪時加入簡單的血糖監測環節，並根據營養師的建議為陳伯準備低糖、低鹽的午餐。

此外，陳伯在日間中心的適應情況亦出現起伏。有一段時間他不願意參加團體活動，寧願独自坐在一旁。社工了解到情況後，主動與陳伯傾談，發現他對已故妻子仍有濃厚的思念之情。社工遂安排他參與中心新開辦的「生命回顧小組」，透過引導長者回顧人生中有意義的片段，協助他正面地面對哀傷。陳伯在小組中分享了與妻子的相識經過及婚姻生活點滴，得到其他組員的共鳴與支持，令他的孤獨感顯著減輕。

【成效鞏固及社區融合】
服務進行至第六個月時，陳伯的生活已進入穩定軌道。護理員的上門時間調整為每日一小時，主要負責藥物管理及情緒關懷；日間中心的參與則增至每週六天，陳伯已成為中心的活跃成員，更獲中心邀請擔任手工班的助教，協助指導其他長者完成簡單的手工製品，令他重拾自信與成就感。

本機構亦積極協助陳伯融入社區。我們鼓勵他參加博康邨的「長者義工服務計劃」，每週到邨內的圖書館協助整理書籍。陳伯表示這份「工作」令他感到自己仍有用處：「以前覺得自己老咗冇用，而家我可以幫手做嘢，感覺好好多。」在家庭層面，陳小姐與黃先生定期出席本機構舉辦的照顧者工作坊，学习了更多關於認知障礙症的護理知識，家屬間的溝通亦變得更加順暢。

在接受長者照顧計劃服務的六個月後，陳伯的健康指標出現了實質性的好轉。血壓方面，收縮壓由服務初期的平均一百六十五毫米汞柱下降至一百三十八毫米汞柱，回復至安全範圍；血糖方面，糖化血紅素由百分之八點二降至百分之六點九，控制情况理想。更重要的是，藥物依從率由初期的不足五成大幅提升至九成半以上，護士在覆診時對此予以高度肯定，認為有效降低了併發症的風險。

陳伯的MMSE認知測驗分數在六個月後回升至二十三分，顯示認知功能得到一定程度的保持甚至改善。在居家安全方面，自浴室及廚房的改善工程完成後，陳伯再無發生任何家居意外。社交方面，陳伯在日間中心及社區活動中認識了多位新朋友，過去長期困擾他的孤立感已大為緩解。陳伯的女兒陳小姐表示：「爸爸以前成日一個人坐喺廳到發呆，而家佢會主動話俾我聽今日喺中心做咗咩，個樣都精神咗好多。」

陳小姐作為陳伯的長女，在父親接受服務期間與本機構保持密切聯繫。她表示，過去自己與弟弟每日都懸着一顆心，擔心父親獨自在家時發生意外，甚至曾經想過要辭職專心照顧父親。現時有了專業團隊的支援，她終於可以安心上班，晚上回家後亦能以輕鬆的心情陪伴父親。陳小姐特別讚揚護理員的細心與專業：「佢哋唔單止幫爸爸執藥、準備膳食，仲會陪爸爸傾偈，爸爸成日話佢係『第二個女兒』。」她認為長者照顧計劃的出現，為像他們這樣的雙職家庭提供了一個可行且可負擔的出路。

黃先生是陳伯的次子，雖然平日工作較忙，但亦積極參與本機構舉辦的家屬講座及照顧者工作坊。他坦言，過去自己對認知障礙症的認識不足，經常因為父親重複問同一條問題而感到不耐煩，甚至不自覺地表現在言語上。透過工作坊的學習，黃先生了解到這是疾病的症狀之一，而非父親故意為之，令他對父親的態度有了根本性的改變。他感激地說：「上完堂先知自己以前幾錯，我哋屋企人都學識點樣更好咁支持爸爸，而家大家嘅關係反而比以前仲要好。」

黃先生的妻子李小姐作為家庭照顧者聯盟的代表之一，分享了照顧長者對整個家庭的深遠影響。她表示，過去照顧陳伯的壓力主要落在奶奶（即陳小姐）身上，作為新抱的她感到有心無力。本機構的介入令家庭照顧角色得到重新分配，各人都能按照自己的時間及能力參與父親的照顧工作，家庭氣氛因而變得和諧。李小姐補充：「而家我哋一家人反而因為照顧爸爸嘅過程，大家見面多咗、傾偈多咗，感情更加好。」她建議其他有類似需要的家庭，應及早寻求社區支援，不要等到問題惡化才行動。

【：xxx】
陳小姐作為陳伯的長女，在父親接受服務期間與本機構保持密切聯繫。她表示，過去自己與弟弟每日都懸着一顆心，擔心父親獨自在家時發生意外，甚至曾經想過要辭職專心照顧父親。現時有了專業團隊的支援，她終於可以安心上班，晚上回家後亦能以輕鬆的心情陪伴父親。陳小姐特別讚揚護理員的細心與專業：「佢哋唔單止幫爸爸執藥、準備膳食，仲會陪爸爸傾偈，爸爸成日話佢係『第二個女兒』。」她認為長者照顧計劃的出現，為像他們這樣的雙職家庭提供了一個可行且可負擔的出路。

【黃先生】
黃先生是陳伯的次子，雖然平日工作較忙，但亦積極參與本機構舉辦的家屬講座及照顧者工作坊。他坦言，過去自己對認知障礙症的認識不足，經常因為父親重複問同一條問題而感到不耐煩，甚至不自覺地表現在言語上。透過工作坊的學習，黃先生了解到這是疾病的症狀之一，而非父親故意為之，令他對父親的態度有了根本性的改變。他感激地說：「上完堂先知自己以前幾錯，我哋屋企人都學識點樣更好咁支持爸爸，而家大家嘅關係反而比以前仲要好。」

【：xxx】
黃先生的妻子李小姐作為家庭照顧者聯盟的代表之一，分享了照顧長者對整個家庭的深遠影響。她表示，過去照顧陳伯的壓力主要落在奶奶（即陳小姐）身上，作為新抱的她感到有心無力。本機構的介入令家庭照顧角色得到重新分配，各人都能按照自己的時間及能力參與父親的照顧工作，家庭氣氛因而變得和諧。李小姐補充：「而家我哋一家人反而因為照顧爸爸嘅過程，大家見面多咗、傾偈多咗，感情更加好。」她建議其他有類似需要的家庭，應及早寻求社區支援，不要等到問題惡化才行動。